El análisis de reclamaciones de seguros es la inspección y el juicio de mérito en las solicitudes de cobertura de incidentes por reclamaciones de clientes de seguros.
Los administradores de reclamos de seguros realizan análisis para decidir qué reclamos son válidos y elegibles para el pago y cuáles pueden ser fraudulentos. Los casos de posible fraude se remiten a una unidad de investigaciones especiales (SIU) para un examen más detallado.
La información que utiliza un manejador de reclamos para juzgar un reclamo incluye datos sobre el incidente y la cobertura actual y el historial del reclamante. Dentro de los propios sistemas de un proveedor de seguros, el historial visible para un agente puede limitarse al pasado del reclamante con ese proveedor.
Cuando se refiere a la SIU de una aseguradora, una reclamación puede ser inspeccionada a través de sistemas de software de seguimiento de casos. Estos sistemas han avanzado en los últimos años y son capaces de procesar un mayor número de casos, incluidos aquellos con complejidad adicional. El software se puede ajustar para distinguir entre el fraude individual oportunista y los círculos de fraude organizados a mayor escala.
Las reclamaciones sospechosas se pueden detectar más rápidamente mediante el seguimiento de los indicadores sospechosos reconocidos a través de los sistemas de primera notificación de pérdida (FNOL). Los análisis de facturación mejorados pueden ayudar a aislar los casos de reclamos inflados. Sin embargo, estos sistemas todavía están generalmente limitados al silo de datos de un proveedor de seguros individual, una limitación que puede hacer posible que un individuo defraude a múltiples aseguradoras con la misma estafa.
Algunos proveedores utilizan sistemas colaborativos o de terceros que muestran reclamaciones de varios proveedores, lo que permite una imagen completa del comportamiento de un reclamante determinado. Estos sistemas colaborativos recopilados pueden utilizar análisis predictivos para evitar reclamos falsos y fraudes. ISO Claim Search, por ejemplo, tiene más de 800 millones de registros de reclamaciones que las aseguradoras pueden utilizar para recopilar datos valiosos.
A medida que los márgenes de beneficio se reducen y los desastres naturales son cada vez más frecuentes, las compañías de seguros se ven presionadas para encontrar cualquier posible ineficiencia en las mayores demandas de cobertura y compensar las menores ganancias netas. Las compañías de seguros estiman que entre el 10 y el 25% de todas las reclamaciones contienen algún elemento de fraude. El uso de métodos de prevención de fraude más nuevos puede ayudar a aumentar el bajo 1% de las reclamaciones investigadas por SIU, mejorando la tasa de fraude detectado. Los mejores sistemas también reducen el número de banderas falsas y minimizan cualquier impacto negativo en el servicio al cliente.